Strukturelle Herzerkrankungen

Die Aortenklappe trennt die linke Herzkammer von der Hauptschlagader und fungiert als eine Art Rückschlagventil für das ausgeworfene Blut. Aus verschiedenen Gründen kann es zu einer Fehlfunktion dieser Herzklappe kommen. Der häufigste Klappenfehler der Aortenklappe im höheren Lebensalter ist eine Verengung der Herzklappe (Aortenklappenstenose). Dies ist ein meist langsamer Vorgang mit Verdickung und zunehmender Unbeweglichkeit der Aortenklappensegel. Zum anderen kann es zu einer Undichtigkeit der Aortenklappe kommen, mit Rückfluss des Blutes aus der Hauptschlagader zurück in die linke Herzkammer (Aortenklappeninsuffizienz).  Diese Herzklappenfehler führen ab einem bestimmten Schweregrad zu einer Belastung des Herzens und auf Dauer zu einer Herzschwäche. 

Kommt es bei einem höheren Schweregrad der Klappenfehler zu Symptomen wie Luftnot, Schwäche, Brustschmerzen, Herzrhythmusstörungen oder Bewusstlosigkeit, sollte ein Klappenersatz diskutiert werden. Eine rein medikamentöse Therapie ist zu diesem Zeitpunkt meist nicht mehr ausreichend.

Die Standardtherapie bei schwerwiegenden Aortenklappenveränderungen ist der chirurgische Klappenersatz. Bei  Patienten mit einem erhöhten Operationsrisiko (wie zum Beispiel im hohen Lebensalter, Voroperationen am Herzen sowie weitere schwerwiegende Erkrankungen) kommt zudem eine Behandlung mit einer Katheterklappe („Transcatheter Aortic Valve Implantation“ oder kurz TAVI) ohne die Notwendigkeit einer Vollnarkose oder Herz-Lungen-Maschine in Frage. 
Welche Therapie für den individuellen Patienten am besten geeignet ist, wird gemeinsam im „Herz-Team“ besprochen. 

Die Implantation einer Katheter-Klappe (TAVI) wird in einem modernen Hybrid- Operationsraum vorgenommen, dieser vereint die Technik eines Herzkatheterlabors mit denen eines herzchirurgischen Operationsraums.

Ein Team aus Kardiologen, Herzchirurgen und Kardioanästhesisten führt die Implantation gemeinsam durch. Zuvor wird auf Grundlage bildgebenden Diagnostik eine für den Patienten individuell passende Klappe ausgewählt.

Die Herzklappe wird über ein Leistengefäß auf einem Katheter bis zum Herzen vorgebracht und in die defekte Herzklappe schmerzlos implantiert. Unter Röntgen-Durchleuchtung sowie Ultraschallkontrolle wird anschließend die Funktion der neu eingebrachten Herzklappe kontrolliert.

Nach der durchgeführten Herzklappenimplantation wird der Patient für einige Zeit auf der Überwachungsstation betreut.

Die Mitralklappe sitzt zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer und fungiert als Rückschlagventil, damit das Blut in die Hauptschlagader ausgeworfen und nicht zurück in den Vorhof gepumpt wird. Durch angeborene Besonderheiten, durch Entzündungen oder  degenerative Veränderungen kann es im Laufe der Zeit zu einer Undichtigkeit der Klappe (Mitralklappeninsuffizienz) kommen, so dass sie ihre Funktion als Rückschlagventil nicht mehr ausüben kann. Auch eine deutliche Erweiterung der linken Herzkammer kann zu einer Mitralklappeninsuffizienz führen. Die Folge ist eine Herzschwäche mit Symptomen wie Atemnot, verminderter Belastbarkeit und teils lebensbedrohlichen Wasseransammlungen in der Lunge.

Sind diese Beschwerden mit Medikamenten nicht mehr ausreichend zu lindern oder verschlechtert sich die Herzfunktion infolge des schweren Mitralklappenfehlers, ist eine Reparatur oder ein Ersatz der Klappe die Methode der Wahl. Bis vor einigen Jahren konnte diese Fehlfunktion nur durch eine Operation mithilfe der Herz-Lungen-Maschine und Öffnung des Brustkorbes behoben werden. Ein Eingriff mit hohem Risiko besonders für ältere und schwer kranke Patienten. Inzwischen gibt es katheterinterventionelle Alternativen zur OP, und das interdisziplinäre Herz-Team entscheidet bei jedem Patienten individuell über die am besten geeignete Methode.

Bei der interventionellen Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz wird über einen venösen Zugang in der Leiste ein Katheter durch die Vorhofscheidewand bis vor die defekte Mitralklappe geschoben und darüber ein Clip in der Mitralklappe platziert. Die Undichtigkeit wird durch den Clip beseitigt, indem er die beiden Segel der Herzklappe miteinander fixiert. Der Eingriff erfolgt im Hybrid-OP unter kontinuierlicher Darstellung der Klappe mittels dreidimensionaler transösophagealer Echokardiographie ergänzt durch Röntgendurchleuchtung. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose, jedoch ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. 

Die Trikuspidalklappe befindet sich zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Herzkammer und fungiert als Rückschlagventil, damit das Blut in den Lungenkreislauf ausgeworfen und nicht zurück in den Vorhof gepumpt wird. Durch krankhafte Veränderungen der Klappe oder häufiger durch eine starke Erweiterung der rechten Herzkammer kann es zu einer schweren Undichtigkeit der Klappe (Trikuspidalklappeninsuffizienz) kommen. Die Folge ist ein Rückstau des Blutes vor dem rechten Herzen, was zu Wasseransammlungen in den Beinen, im Bauch und um die Lunge herum (Pleuraerguss) führen kann.

Häufig lassen sich diese Wassereinlagerungen mit Medikamenten gut behandeln. Gelingt dies jedoch nicht mehr, kann ein Eingriff an der Trikuspidalklappe sinnvoll sein. In der Regel ist dazu eine Herzoperation mit Ersatz oder Reparatur der Klappe nötig. Bei ausgewählten Patienten mit hohem Operationsrisiko kann jedoch ähnlich wie bei der Mitralklappe ein interventioneller Eingriff mit Einbringen eines Clips an der Trikuspidalklappe erfolgen. Dieser findet zwar auch in Vollnarkose statt, jedoch ohne Herz-Lungen-Maschine. Unter ständiger Kontrolle mittels 3D-Echokardiographie über die Speiseröhre (3D-TEE) wird ein Clip platziert, der die Klappensegel zusammenhält und so die Undichtigkeit mindert. 

In sehr seltenen Fällen kann es nach einem Ersatz der Aortenklappe, sei es mittels OP oder Kathetertechnik (TAVI), oder Ersatz der Mitralklappe zu einem Leck zwischen der Klappenprothese und den umgebenen Herzstrukturen kommen. Ein relevantes Leck führt zu einer schweren Undichtigkeit der neuen Herzklappe.

Bei schweren Insuffizienzen der Klappenprothese kann ein erneuter Eingriff notwendig sein. TAVI-Patienten haben von sich aus ein erhöhtes Operationsrisiko, aber auch bei chirurgisch implantierten Klappen steigt das Risiko mit einer zweiten OP. Sofern nicht eine Entzündung Ursache der Undichtigkeit der Klappe ist, versuchen wir daher eine erneute Operation am offenen Herzen zu vermeiden. Das Leck an der Herzklappe kann dann in vielen Fällen mittels Kathetertechnik über die Leiste mit einem sogenannten Plug, einer Art Stöpsel, verschlossen werden. 

Das Vorhofohr, auch Herzohr genannt, ist eine Ausstülpung an den Vorhöfen des Herzens, die im Innern ein dichtes Netzwerk von Herzmuskelgewebe aufweisen. Im Falle von Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern kann es aufgrund dieser Struktur zu einer Gerinnselbildung im Vorhofohr kommen. Löst sich ein solches Gerinnsel (Thrombus) aus dem linken Vorhofohr (engl. left atrial appendage, LAA),besteht die Gefahr, dass es einen Schlaganfall auslöst. Daher werden die meisten Menschen mit Vorhofflimmern mit gerinnungshemmenden („blutverdünnenden“) Medikamenten behandelt. In bestimmten Fällen ist eine solche gerinnungshemmende Medikation aufgrund einer schweren Blutungsneigung oder bereits stattgehabter schwerer Blutungen nicht möglich. Dann kann es sinnvoll sein, das linke Vorhofohr zu verschließen.

Über die Vene in der Leiste wird ein Katheter in den rechten Vorhof des Herzens und über die Vorhofscheidewand in den linken Vorhof vorgebracht. Über diesen Katheter wird dann das Verschlussschirmchen, der sog. LAA-Occluder, im linken Vorhofohr implantiert. Die richtige Positionierung und der vollständige Verschluss des Vorhofohrs werden während der Prozedur mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE, sog. „Schluckecho“) und unter Röntgendurchleuchtung kontrolliert. Der Eingriff findet in Analgosedierung, also einer leichten Form der Narkose statt.
 

• Persistierendes Foramen ovale (PFO): Während der Entwicklung im Mutterleib besteht bei allen Menschen ein Loch in der Scheidewand (Septum) der Vorhöfe, durch das das Blut natürlicherweise im vorgeburtlichen Kreislauf vom rechten in den linken Vorhof fließt. Nach der Geburt wird die Lunge durchblutet, und dieses Loch, das sog. Foramen ovale, verschließt sich bei der Mehrzahl der Menschen. Bei bis zu 25% der Personen erfolgt dieser Verschluss nach der Geburt jedoch nur unvollständig, und es kann in bestimmten Situationen Blut vom rechten in den linken Vorhof strömen, man spricht dann von einem persistierenden Foramen ovale, kurz PFO. Dies ist in den allermeisten Fällen unproblematisch und macht keinerlei Beschwerden; sehr selten können durch dieses Loch jedoch Thromben (Gerinnsel) aus den Venen des Körpers direkt in den arteriellen Kreislauf gelangen und dort unter Umständen einen Schlaganfall auslösen. Dann ist es häufig angebracht, das PFO zu verschließen. 
• Vorhofseptumdefekt (Atriumseptundefekt, ASD): Ein Loch in der Vorhofscheidewand, kurz ASD, ist der häufigste angeborene Herzfehler. Abhängig von der Lage und Größe kann er langfristig ohne Symptome bestehen oder aber früh bzw. im Laufe des Lebens zu Beschwerden wie Kurzatmigkeit und anderen Zeichen einer Herzschwäche führen. Dann ist ein Verschluss des Vorhofseptumdefekts angebracht. Abhängig von der Größe und vor allem der Lage kann dazu eine Operation nötig sein oder aber bei günstigen Voraussetzungen auch ein interventioneller Verschluss, bei dem über einen Katheter ein Verschlussschirmchen eingebracht wird. 
• Kammerseptumdefekt (Ventrikelseptumdefekt, VSD): Auch in der Scheidewand (Septum) der Herzkammern kann ein angeborener Defekt vorliegen. Meist wird dieser angeborene Herzfehler schon im Kindesalter behandelt. Ist das Loch aber klein, wird es manchmal auch erst im Erwachsenenalter festgestellt. Meist ist eine Operation die Therapie der Wahl; in sehr günstigen Fällen kann aber wie auch im Vorhof mittels Kathetertechnik ein Schirmchen eingebracht werden, um den Defekt zu verschließen. 
   

Der Eingriff findet unter örtlicher Betäubung und falls nötig mit einer leichten Form der Narkose (Analgosedierung) statt. Über die Vene in der Leiste wird ein Katheter in das rechte Herz vorgeschoben und darüber der sog. Occluder eingebracht. Dieser ist eine Art „Doppelschirmchen“, das zu beiden Seiten des Lochs in der Herzscheidewand platziert wird und so den Defekt abdichtet.